小山大志の政治活動に資金面からのご支援(ほんのわずかでも結構です。)
をいただける方がいらっしゃいましたら、以下のフォームよりご連絡下さい。
皆様の御理解と御力添えを心よりお願い申し上げます。

〈 個人献金方法の概要 〉

金額
5,000円/口(下記の注意事項2.を参照ください)
送金方法
銀行振り込み
振込み口座
第四北越銀行 十日町支店(480)
普通 6314469
こやま大志後援会
会長 大島博
申込み方法
下記申込みフォームに必要事項を御記入のうえ、下記口座にお振込ください。
注意事項
1.公職選挙法により、匿名献金はできませんのでご了承ください。
2.個人献金をされると、税控除の対象となり、納めた税金の一部が還付されます。
3.政治資金規正法により、年間50,000円を超えた額を寄付されますと、住所・氏名・金額・年月日・職業が選挙管理委員会宛の収支報告に掲載、開示されます。

※なお、献金していただける方は、下記フォームで申し込んでいただくと同時に、上記の口座に振り込んでいただくことが必要になります。
ご面倒をおかけしますが、よろしくお願い申し上げます

お名前 必須



ふりがな 必須



郵便番号(数字のみ) 必須



ご住所 必須



お電話番号(数字のみ) 必須



メールアドレス 必須



ご職業 必須



献金口数 必須
口(5,000円/口)


生年月日 必須



性別 必須
男性  女性  その他


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